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御家族の歯並び
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全身状態
顔および口の周囲の状態
痛みに対する症状
あごの動き、関節の音についての症状

この質問フォームは、あなたのライフスタイルに合わせて、できるだけ正確でスムーズな矯正治療を行うための大切な資料となります。

お手数ですが、いくつかの質問にご協力をお願いいたします。

よろしくお願いします！

クリニック・病院

本人

氏名

氏名（フリガナ）

国

郵便番号

都道府県

住所

在学校名学年または勤務先

生年月日

年齢

保護者

氏名

氏名（フリガナ）

住所

同上

その他

国

郵便番号

都道府県

住所

職業勤務先

連絡先あるいは勤務先

来院の動機を具体的に入力ください。

祖父母、叔父母従兄弟についても、できるだけ詳細にお書き下さい

御家族

性別

年齢

歯並び

御家族

性別

年齢

歯並び

御家族

性別

年齢

歯並び

複数追加可能

御家族

性別

年齢

歯並び

あごの成長は全身の成長と深い関係があり、矯正治療の参考となりますので上の表に学校の身体検査表などを調べて、12歳以下のお子様は、0歳から毎年ごとの年齢をご記入ください。

複数追加可能

年

月

日

高さ

cm

体重

kg

次の質問に於て答えを選択ください。
答え選んだ時に追加項目現れた場合、記入お願いします。

1 - 体と発育の関係

1. 赤ちゃん時の栄養

母乳

混合栄養

人工栄養

2. 授乳時間を正確に決めていましたか

はい

いいえ

3. 生後満一年くらいまでの健康状態と重い病気

4. 妊娠中及び授乳期間中のお母様の健康状態

正常

不良

4.1 内容

5. 妊娠中及び授乳期間中のお母様の食物の好き嫌い

なし

あり

5.1 例えば

6. 本人の全身の健康状態

正常

不良

6.1 内容

7. 兄弟と身体の発育状態にひどい違いがありますか

あり

なし

7.1 内容

2 - 鼻、のどの病気

1. 扁桃腺がよく腫れますか

いいえ

はい

1.1 どんな時に

2. 扁桃腺をとりましたか

いいえ

はい

2.1 いつ頃

3. 鼻がよくつまりますか

いいえ

はい

3.1 どんな時に

4. いつも口を開いていますか

いいえ

はい

5. いびきをかきますか

いいえ

はい

6. 夜眠っている時、口を開いていますか

いいえ

はい

3 - 小さい時の口や顔のけがや病気

1. 顔や口、歯を強く打ったことがありませんか

なし

あり

1.1 どこ？

2. 口の中の病気をしたことはありませんか

なし

あり

2.1 記載欄：

4 - 歯並びに関係のある癖

1. お乳を飲む時以外に乳首を吸っていましたか

なし

あり

不明

1.1 いつ頃まで（任意記入）

2. 指をしゃぶる癖はありませんか

なし

あり

不明

2.1 いつ頃まで（任意記入）

3. 舌や唇または衣類などをかむ癖はありませんか

なし

あり

不明

3.1 なにを（任意記入）

4. 口で呼吸する癖はありませんか

なし

あり

不明

4.1 詳しくは（任意記入）

5. 歯ぎしりをしませんか

なし

あり

不明

5.1 詳しくは（任意記入）

6. 特にしにくい発音はありませんか

なし

あり

不明

6.1 例えば（任意記入）

5 - 歯並びと気質の関係

1. 本人が歯並びの悪いことを気にしていますか

いいえ

はい

1.1 どの程度

2. 歯並びを気にして非社交的ですか

いいえ

はい

3. 歯並びを治すことに本人の気が進んでいますか

はい

いいえ

6 - 乳歯について

1. 乳歯は虫歯が多かったですか

少ない

多い

2. 乳歯は順調にはえかわりましたか

はい

いいえ

次該当するものを選択してください。（複数選択可能）

7. 今の歯並びに気の付いたのは何時ですか

乳歯の時です

乳歯が抜けてはえかわる時です

全部永久歯にはえかわってからです

だんだん悪くなりました

急に悪くなりました

他人から言われて気が付きました

Ⅰ. 全身状態

1. 次の病気をしたことがありますか

はい

いいえ

関節炎・リウマチ性関節炎・あごの骨の炎症・あごの骨の骨折・あごの間接脱臼・親しらずの炎症・蓄膿症・耳の炎症・耳下腺炎

2. 過去に歯科、整形外科、耳鼻科、精神神経科、整体などの医療機関にかかったことがありますか

はい

いいえ

2.1 それはどのような病気でですか

2.2 どちらの医療機関ですか

3. 頭痛をよく起こしますか

はい

いいえ

3.1 それは頭のどの部分ですか

右側

左側

後部

目の奥

全体

その他

3.2 その他

3.4 頻度はどのくらいですか

いつも

ときどき

たまに

3.5 どのくらい持続しますか

1日中続く

1~2時間

1時間くらい

すぐ治まる

その他

3.6 その他

4. 肩はこり易いですか

はい

いいえ

4.1 どちらの側ですか

右側

左側

両側

4.2 頻度はどれくらいですか

いつも

ときどき

たまに

4.3 肩こりは最近ひどくなってきましたか

はい

いいえ

5. 頭または顔を打ったり、けがをしたことがありますか

はい

いいえ

5.1 それはどの部分ですか

5.2 それはいつごろですか

6. むち打ち症になったことがありますか

はい

いいえ

7. 姿勢が悪いといわれたことがありますか

はい

いいえ

8. 目が疲れることがありますか

はい

いいえ

8.1 頻度はどれくらいですか

いつも

ときどき

たまに

9. 耳が詰まったり、聞こえにくいことがありますか

はい

いいえ

9.1 それはどちら側ですか

右側

左側

両側

9.2 頻度はどれくらいですか

いつも

ときどき

たまに

9.3 それはいつごろですか

10. めまいや立ちくらみがすることがありますか

はい

いいえ

10.1 それはいつごろですか

11. 口が乾燥し易いと思いますか

はい

いいえ

12. 汗が急にでることがありますか

はい

いいえ

13. 夜、眠れないことがありますか

はい

いいえ

14. あなたの体のことや、身の回りのことで心配事がありますか

はい

いいえ

14.1 それはなんですか

15. 仕事や生活でストレスがたまっていると思いますか

はい

いいえ

ⅠI. 顔および口の周囲の状態

1. 顔が曲がっていると感じますか

はい

いいえ

1.1 それはどちら側ですか

右側

左側

2. 頬づえをつく癖はありますか

はい

いいえ

2.1 それはどちら側ですか

右側

左側

3. 眠るときどちらかに顔を向ける、またはうつ伏せに寝る癖がありますか

はい

いいえ

3.1 それはどのようにですか

顔の右を下にする

顔の左を下にする

うつ伏せに寝る

4. バイオリン、ビオラ、クラリネット、オーボエ、トランペットなどの楽器の演奏をしますか

はい

いいえ

4.1 楽器名はなんですか

5. 声楽、合唱等、歌をよく歌いますか

はい

いいえ

6. 噛む場所がわからなくなったりしますか

はい

いいえ

7. 唾や食べ物が飲み込みにくいことがありますか

はい

いいえ

8. 朝、起きたとき口が開けにくいことがありますか

はい

いいえ

9. 口またはあごが疲れたと感じることがありますか

はい

いいえ

9.1 頻度はどれくらいですか

よく

ときどき

たまに

9.2 それはいつですか

食事中

食事後

会話中

その他

9.3 その他

10. 日中、仕事をしている時などに歯を食いしばっていると感じることがありますか

はい

いいえ

10.1 それはどのようなときですか

10.2 頻度はどれくらいですか

いつも

ときどき

たまに

11. 寝ている間に歯を食いしばったり、歯ぎしりをしていますか（御自分でわからないときはご家族の方にお尋ねください）

はい

いいえ

12. 朝、起きたときにあごが疲れた感じがありますか

はい

いいえ

13. あごがはずれたことがありますか

はい

いいえ

13.1 それはどちらの側ですか

右側

左側

13.2 それはいつごろですか

13.3 今までに何回くらいあごがはずれたことがありますか

1~2回

3~4回

5回以上

14. 最近歯科治療を受けましたか

はい

いいえ

15. 奥歯を抜いたことがありますか

はい

いいえ

16. 食事をする時、片側の奥歯で噛む癖がありますか

はい

いいえ

16.1 それはどちらの側ですか

右側

左側

17. 左右どちらかで噛みにくい側がありますか

はい

いいえ

17.1 それはどちらの側ですか

右側

左側

17.2 それは何か理由があるからですか

虫歯がある

噛むと痛い

歯がない

その他

17.3 その他

18. 今までに矯正治療の相談をしたことがありますか

はい

いいえ

19. 今までに矯正治療を受けたことがありますか

はい

いいえ

19.1 どこで？いつ？

IⅠI. 痛みに対する症状

1. あなたは次の部分に痛みを感じたことがありますか

はい

いいえ

1.1 それはどの部分ですか

耳の前

あご

頭

首

舌

頬

その他

2. 静かにしていても痛む（自発痛）部位がありますか

はい

いいえ

2.1 それはどの部分ですか

耳の前

あご

頭

首

舌

頬

その他

2.2 その他

2.3 その程度はどうですか

我慢できないほど痛い

我慢できるが痛い

それほどでもない

2.4 その頻度はどうですか

いつも

ときどき

たまに

3. 口を開けたり、下あごを動かしたときに痛む（運動痛）部位がありますか

はい

いいえ

3.1 それはどの部分ですか

耳の前

あご

頭

首

舌

頬

その他

3.2 その他

3.3 それはどのようなときですか

口を開けるとき

口を閉じるとき

下あごを右に動かすとき

下あごを左に動かすとき

下あごを前に動かすとき

3.4 その程度はどうですか

我慢できないほど痛い

我慢できるが痛い

それほどでもない

3.5 その頻度はどうですか

いつも

ときどき

たまに

4. 食事の時あるいは食事以外でも噛みしめると痛みを感じるところがありますか

はい

いいえ

4.1 それはどの部分ですか

歯（右上、左上、右下、左下）

耳の前

頭

頬

その他

4.2 その他

5. その他に痛みではなくても疲労感、重圧感、突っ張り感をおぼえるところがありますか

はい

いいえ

5.1 それはどのような感じですか

5.2 それはどの部位ですか

耳の前

あご

頬

頭

首

肩

その他

5.3 それはどのようなときに強く感じますか

6. 痛みは始まったときから今まで変化しましたか

はい

いいえ

6.1 変化

徐々に強くなった

徐々に軽くなった

今は痛くない

その他

6.2 その他

7. 1日のうちで特に痛みの強い時間帯がありますか

はい

いいえ

7.1 時間帯

起床時

午前中

午後

夕方

夜間

食事の初め頃

食事の終わり頃

その他

7.2 その他

8. その他の痛みに関して気づいた事があればお書きください

IV. あごの動き、関節の音についての症状

1. 口を開けるときに「コキン」とか「カクカク」といった音がしたことがありますか

はい

いいえ

1.1 それはいつごろから始まりましたか

1.2 それはどちらの側ですか

右側

左側

両側

2. 音は初めの頃から変化しましたか

はい

いいえ

2.1 変化

音が大きくなった

音が頻繁になるようになった

音の感じが変わった

音が小さくなった

音は消えた

その他

2.2 その他

3. 今、音がしますか

はい

いいえ

3.1 それはいつからですか

3.2 それはどちらの側ですか

右側

左側

両側

3.3 どのようなときに音がしますか

口を開けたときいつも

ときどき

たまに

大きな口を開けたときだけ

大きな口を開けると１回音がしてその後はならない

その他

3.4 口を開けていくとどの位置でなりますか

口の開け始め

中くらいに開けたとき

一番大きく開けた付近

閉じ始め

中くらいに閉じたとき

口が閉じ終わる付近

3.5 どのような音ですか

コキン

パキン

カクカク

パチパチ

ミシミシ

ゴリゴリ

ザラザラ

プツプツ

ガサガサ

その他

3.6 その他

3.7 音がなるときに痛みがありますか

はい

いいえ

4. 今までに口が開かなくなったことがありますか

はい

いいえ

4.1 それはいつごろですか

4.2 開かなくなったきっかけがありますか

はい

いいえ

4.3 たきっかけ

あくびなど大きな口を開けた

堅いものを噛んだ

その他

4.4 その他

4.5 どの様に治しましたか

医者に治してもらった

自分で治した

自然に治った

5. 今、口が開けにくいと感じますか

はい

いいえ

5.1 それはいつごろ気が付きましたか

5.2 口が開けにくくなるきっかけがありましたか

はい

いいえ

5.3 それはなぜですか

大きな口を開けた

堅いものを噛んだ

奥歯がはれた

その他

5.4 その他

6. あごが動かしにくい方向がありますか

はい

いいえ

6.1 それはどの方向ですか

右

左

前

7. 口を開けるときに、あごが右か左にずれますか（鏡の前で調べてください）

はい

いいえ

7.1 それはどちら側ですか

右側

左側